Identification and Analysis of Human Error in Chemical Agent Laboratory Operator using CREAM Technique

Identification and Analysis of Human Error in Chemical Agent Laboratory Operator using CREAM Technique

Code: G-81425

Authors: سارا تابان فر ©, سیوان سبحانی ℗

Schedule: Not Scheduled!

Tag: Safety

Download: Download Poster

Abstract:

Background and Aim

یکی از علل اصلی حوادث صنعتی خطاهای انسانی است. محیط آزمایشگاه بخش مهمی از دانشگاه است و به دلیل مواجهه با خطرات بالقوه مختلف یک محیط ذاتاً خطرناک است. در این رابطه، مطالعه حاضر با هدف شناسایی و واکاوی خطای انسانی در متصدی آزمایشگاه عوامل شیمیایی با استفاده از روش CREAM انجام شد.

Method

مطالعه حاضر از نوع توصیفی- مقطعی بود که بر روی وظایف متصدی آزمایشگاه دانشکده بهداشت که دارای سابقه کاری 5 ساله در این پُست بود، انجام گرفت. پس از مصاحبه با متصدی مورد نظر و مشاهده تمامی مراحل کاری، وظایف شغلی او براساس روش آنالیز وظیفه سلسله مراتبی HTA (Hierarchical Task Analysis) واکاوی شد. در ادامه از روش CREAM (Cognitive Reliability Error Analysis Method) به عنوان یکی از تکنیک های ارزیابی خطاهای انسانی و اعتمادپذیری انسان برای شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی استفاده گردید. به دلیل قابلیت های روش CREAM در شناسایی و ارزیابی کمی خطاهای انسانی در مراحل و زیرمجموعه ها و همچنین تعیین نحوه کنترل های موجود و نقش عوامل موثر بر میزان عملکرد خطاهای انسانی، این روش در این مطالعه مورد استفاده قرار گرفت.

Results

در این واکاوی 9 وظیفه اصلی و 57 زیر وظیفه شناسایی گردید. در ادامه روش CREAM بطور جداگانه برای هریک از وظایف شغلی انجام شد. برای دو وظیفه انجام امور مرتبط با صنعت و همکاری در اندازه-گیری های مربوط به پروژه ها، طرح ها و پایان نامه های دانشجویان و اساتید، با بیشترین احتمال خطای شناختی کلی (CFPt) در این شغل برابر با 0/0056 بدست آمد و نوع سبک کنترلی، کنترل تاکتیکی بود. در این مطالعه 92 خطا برای متصدی آزمایشگاه شناسایی شد که از مجموع خطاهای شناسایی شده برای 9 وظیفه، 41/3 درصد مربوط به خطای اجرا، 23/9 درصد مربوط به خطای تفسیر و خطای مربوط به مشاهده و برنامهریزی هرکدام با 17/4 درصد تعیین شدند. بنابراین عملکرد شناختی اجرا در مقایسه با سایر عملکردهای شناختی، بالاترین مقدار را داشت.

Conclusion

روش CREAM می تواند به عنوان روشی موثر در ارزیابی خطاهای انسانی در آزمایشگاه به کار گرفته شود. بیشترین خطاهای شناسایی شده مربوط به خطای اجرا بوده که برای کاهش این نوع خطا می توان از اقدامات اصلاحی لازم از جمله تهیه و تدوین دستورالعمل های کاری، برگزاری دوره های آموزشی، نظارت بر عملکرد کارکنان و پایش مداوم تجهیزات استفاده کرد و با این امر می توان خطاهای اجرا را کاهش داد.

Keywords

خطاهای انسانی، تکنیک CREAM، تکنیک HTA، ایمنی آزمایشگاه.

Post comment is closed by admin.