Application of Human Factor Analysis and Classification System (HFACS) Model to the Prevention of Medical Errors and Adverse Events: A Systematic Review

Application of Human Factor Analysis and Classification System (HFACS) Model to the Prevention of Medical Errors and Adverse Events: A Systematic Review

Code: G-62854

Authors: مهدی جلالی © ℗, حبیب الله دهقان, احسان الله حبیبی, نیما خاکزاد

Schedule: Not Scheduled!

Tag: Safety

Download: Download Poster

Abstract:

Background and Aim

سیستم مراقبت‌های بهداشتی یکی از مهم‌ترین و حیاتی ترین صنایع جوامع بشری می¬باشد. رسالت بیمارستان‌ها، ارائه خدمات پزشکی ایمن و اثربخش به مراجعین می‌باشد. اما گاهی اتفاق می‌افتد که همین بیمارستان‌ها با ایجاد خطاهای پزشکی منشأ ایجاد آسیب و مرگ و میر در بیماران می‌باشند. هدف از انجام مطالعه حاضر بررسی مقالاتی است که در آن از روش HFACS بمنظور علت یابی و تجزیه تحلیل خطاهای پزشکی و وقایع ناگوار پزشکی استفاده شده است.

Method

این مقاله، مروری جامع یک کار آکادمیک در حوزه تحقیقاتی ایمنی و خطاهای انسانی می باشد که با هدف شناسایی الگوها، گرایش ها و شکاف های موجود در زمینه پیشگیری از خطاهای پزشکی و وقایع ناگوار تدوین و بعنوان راهنمای تحقیقاتی و توسعه آینده، با تمرکز ویژه بر مطالعاتی است که در آن از روش "سیستم طبقه بندی و آنالیز فاکتورهای انسانی" بمنظور کدبندی، علت یابی و طبقه‌بندی خطاها و وقایع ناگوار پزشکی استفاده شده بود. برای این منظور جستجو در پایگاه‌های Web of science، Web of knowledge (ISI)، PubMed (Medline)، Scopus و Google Scholar تا February 2021 انجام و مقالات مرتبط صرفنظر از بان آن، با استفاده از کلید واژه هایی شامل HFACS، Human Factors Analysis and Classification System، Medical Error و Never Event استخراج شدند.

Results

به طور کلی 108 مقاله یافت گردید که 102 مقاله از جستجوی پایگاه داده¬های الکترونیکی بدست آمده و 6 مطالعه از رفرنس مقالات منتخب دیگر استخراج شد. 18 مطالعه از این مطالعات تکراری بودند که با استفاده از نرم افزار Endnote پیدا و از لیست بررسی خارج شدند. از میان مطالعات باقی مانده 50 مقاله از طریق خواندن عنوان و چکیده که مرتبط با پژوهش حاضر نبودند، حذف شدند. از 40 مطالعه باقیمانده 23 مقاله به دلیل مطابقت نداشتن با معیارهای ورود خارج گردیدند. 5 مقاله نیز به علت اینکه از نوع مروری یا متاآنالیز بودند از مطالعه حذف شدند. در نهایت 12 مقاله برای انجام مرور نظام مند نهایی باقی مانده و در مطالعه مورد استفاده قرار گرفتند. نتایج نشان داد در 65% از مطالعات انتخاب شده، پیش شرایط برای اعمال ناایمن سطح علی اصلی خطاهای پزشکی می‌باشد. در اکثر مطالعات ارتباطات و هماهنگی، حالات روحی نامطلوب، محیط فیزیکی، مدیریت منابع انسانی و محیط تکنولوژیک بعنوان سطوح فرعی علی مؤثر در ایجاد خطاهای پزشکی شناخته شدند.

Conclusion

بررسی‌ مطالعات نشان می‌دهد که در 65% از مقالات، علت اصلی ایجاد کننده خطاها و وقایع ناگوار پزشکی سطح علی پیش شرایط برای اعمال ناایمن می‌باشد. در نتیجه بمنظور پیشگیری از خطاها و وقایع ناگوار پزشکی بایستی تمرکز اصلی بر کنترل پیش شرایط برای اعمال ناایمن شامل عوامل پرسنلی، شرایط اپراتورها و فاکتورهای محیطی قرار گیرد. همچنین از HFACS می‌توان بعنوان یک ابزار مشاهده‌ای قابل اعتماد برای شناسایی خطاها و وقایع ناگوار پزشکی استفاده کرد.

Keywords

خطای پزشکی، وقایع ناگوار، سیستم مراقبت‌های بهداشتی، HFACS

Post comment is closed by admin.